وظايف داروساز باليني در بيمارستان در چهار محور اصلي انجام ميگيرد. در زير به شرح خلاصهاي از اين وظايف و ضرورت انجام آن در بيمارستان ميپردازيم:
معرفي و مسئله تحقيق
- سيكلوسپورين
- آمينوگليكوزيدها
- ونكومايسين
مطالعات در سالهاي اخير نشان داده كه در بيماراني كه شرايط ويژه دارند همانند بيماران بستري در بخش ICU، بيماراني كه داروهاي نفروتوكسيك همزمان دريافت ميكنند، بيماراني كه در بخش انكولوژي تحت شيمي درماني قرار دارند، جهت دريافت ونكومايسين نياز به انجام TDM دارند، اين مطالعات نشان داده كه در اين بيماران با انجام TDM ميزان نفروتوكسيتي ناشي از ونكومايسين و هزينههاي درمان به طور معنيدار كاهش يافته است (7)
انجام TDM در مورد داروهايي كه فارماكوكينتيك اشباع پذير دارند همانند فني توئين و سديم والپروات و در مورد بسياري ديگر از داروها كه در ابتدا به آنها اشاره شد، ضروري ميباشد. مطالعات مختلف نيز در مورد اين داروها همگي مؤيد اين مطلب است كه با انجام TDM، كارايي اين داروها درمان افزايش و عوارض جانبي ناشي از آنها كاهش يافته است. بعضي مطالعات انجام شده در اين زمينه در انتها ضميمه گرديده است.
2- يكي ديگر از وظايف مهم و كاربردي داروساز باليني در بيمارستان، تنظيم دوزاژ داروها در شرايط ويژه بخصوص در بيماران بستري در بخشهاي مراقبتهاي ويژه ميباشد. در شرايطي كه بيماران دچار نارسايي كليوي و يا نارسايي كبدي هستند و يا بيماريهاي همزمان ديگري همانند اختلالات تيروئيد، نارسايي قلبي و ... را دارند كه به نحوي برروي پارامترهاي فارماكوكينتيك داروها بخصوص كليرانس آنها تأثير ميگذارد، تنظيم دوز داروها بايد بر اساس غلظت پلاسمايي دارو در زمانهاي مختلف و با محاسبة پارامترهاي فارماكوكينتيك دارو در هر فرد به طور جداگانه انجام شود. مطالعات مختلفي در اين زمينه مؤيد اين مطلب ميباشد. به عنوان مثال چنانچه بيماري به علت آسيب كليوي دچار افزايش كراتينين سرم گرديد كليرانس كليوي داروها در اين شرايط تغيير نموده و تنظيم دوزاژ دارو در اين بيماران، بخصوص در شرايطي كه رنج تراپيونيك آنها باريك باشد، بايد در هر بيمار بر اساس محاسبة پارامترهاي فارماكوكينتيك به طور جداگانه تنظيم گردد. لازم به ذكر است كه جهت بسياري از داروها نوموگرامهاي ويژه دارو جهت Dose adjustment آنها در شرايط ويژه وجود ندارد و همچنين به علت تغيير (شرايط هموديناميك ناپايدار بيماران بستري در بخش ICU) تغييرات زيادي در پارامترهاي فارماكوكينتيك داروها ايجاد شده، كه محاسبة دوزاژ مناسب آنها را بر اساس نوموگرامهاي موجود دچار اشكال ميكند. بر اساس رفرانسهاي معتبر فارماكوكينتيك، استاندارد طلايي جهت پايش درماني داروها در اين شرايط اندازهگيري غلظت داروها در زمانهاي مختلف و محاسبة پارامترهاي فارماكوكينتيك در هر فرد به طور جداگانه با استفاده از آلگوريتم بايزين (Bayesian Estimation) و در نهايت تنظيم دوزاژ دارو بر اساس شرايط هر بيمار (عملكرد كليوي، كبدي و ....) به طور جداگانه ميباشد (8). اين امر مهم يكي از وظايف داروساز باليني در بيمارستان ميباشد كه با توجه به شرايط بيمار (شرايط هموديناميك) و بيماريهاي همزمان و تأثير آنها در فارماكوكينتيك داروها و نيز بر اساس غلظت پلاسمايي دارو در زمانهاي مختلف، دوزاژ درماني مناسب دارو را جهت هر فرد به طور جداگانه محاسبه نمايد.
3- از وظايف ديگر داروساز باليني مشاوره با پزشكان در زمينة دارو-درماني، مشاوره در زمينه درمانهاي جايگزين بر حسب شرايط بيمار، مشاوره در زمينة نحوة پيگيري و پايش درماني بيماران ميباشد كه ميتوان به عوارض جانبي احتمالي دارو-درماني انتخاب شده در بيمار و انتخاب دوزاژ درماني مناسب در بيمار، مشاوره در زمينة مواردي كه در تشخيص افتراقيهاي بيماري Drug Induced Disease قرار ميگيرد، مشاوره در زمينة ارائه پروتكلهاي جديد درماني و دارو-درمانيهاي جديد بيماريها.
4-از وظايف مهم و كاربردي ديگر داروساز باليني محاسبة ميزان دقيق كالري مورد نياز بيماران و محاسبه دقيق مقدار كربوهيدرات، پروتئين و چربي مورد نياز هر بيمار و همچنين ميزان trace elements و ويتامينهاي مورد نياز هر بيمار به طور جداگانه، بخصوص در بيماران بستري در ICU ميباشد كه خود شامل دو بخش عمدة Enteral Nutrition و Parenteral Nutrition ميباشد. متأسفانه يكي از ضعفهاي مهم در بيماران بستري در ICU در بيمارستانهاي كشور، عدم توجه دقيق به Nutrition بيماران ميباشد. مطالعات فراواني نشان دادهاند كه عدم دريافت كالري مناسب همراه با ويتامينها و املاح معدني مناسب در اين بيماران با بدتر شدن وخامت بيماران بستري در ICU ارتباط مستقيم و معنيداري داشته است. لذا توجه به اين امر مهم ميتواند در بهبود وضعيت بيماران بستري در بخشهاي مراقبت ويژه نقش بسزايي داشته باشد. متأسفانه به علت عدم دسترسي به فراوردههاي Enteral feeding در ايران و عدم محاسبه دقيق ميزان كالري و مقدار trace elementها و ويتامينهاي مورد نياز بيماران بستري در ICU، اين امر مهم در اكثر بيمارستانهاي كشور انجام نميگيرد. از اهداف مهم داروساز باليني ميتواند ارائه پروتكل مناسب جهت تغذيه بيماران (Enteral & Parenteral) بستري در ICU باشد كه خود ميتواند نقش بسزايي در كاهش وخامت بيماران بستري در ICU ايفا نمايد.
وسايل و پرسنل مورد نياز جهت انجام وظايف شرح داده شده
جهت انجام TDM به اندازهگيري غلظت پلاسمايي داروها در زمانهاي مختلف نياز به دستگاه HPLC و TDx ميباشد كه دستگاه HPLC در محل آزمايشگاه بيمارستان موجود است لذا تنها وسيله مورد نياز در اين زمينه دستگاه TDx بوده كه با روش Fluresence Polarization Immunoassay (FPIA) غلظت پلاسمايي داروها را اندازهگيري مينمايد. همچنين نرم افزار NON MEN و Win Non Mix جهت انجام Bayesian Estimation نيز لازم ميباشد. در ضمن جهت كار با دستگاه ذكر شده نياز به يك نفر كارشناس شيمي است.
جهت ارائه خدمات ذكر شده در بند 3، بر اساس استانداردهاي موجود به ازاء هر هفتاد تخت بيمارستاني نياز به يك نفر داروساز باليني ميباشد كه هر كدام بتواند نهايتاً به دو بخش بيمارستان در اين زمينه خدمات ارائه دهد.